Ranglijsten en de mening van patiënten

Het is erg in om ranglijsten te maken: de top 40 en de top 2000, de Quote 500 en sinds enkele jaren de AD Ziekenhuizen top 100 (om er maar een paar te noemen; voor de zorg zijn er al zo'n 50).

Op basis van bepaalde criteria weten we nu waar het beste ziekenhuis staat, wie de beste huisarts is of de slechtste fysiotherapeut. De patiënt is immers mondig geworden en wil weten aan welke handen hij zich het beste kan toevertrouwen. Sommige lijsten, zoals de Zorgkaart Nederland en Dr. Yep, worden gevormd door waarderingen van patiënten die mogen scoren op een lijst van 1 tot 5 of 10. Zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties zijn enthousiast en participeren of geven hun zegen aan deze sites. Eindelijk openheid!

Is het wel zo eenvoudig om in de gezondheidszorg een lijstje van 'slecht' naar 'goed' te maken? Wat is er op tegen om artsen en ander zorgpersoneel te waarderen zoals je ook TV's en auto's met elkaar vergelijkt? Mag dat wel, kan dat wel of moet het juist?

Wat is er vóór: patiënten krijgen gebundeld een stem. Dat is goed! Daar waar ze tot nu toe alleen in een beperkte kring hun ervaringen konden delen, biedt het internet nu de mogelijkheid om een groter publiek te bereiken; een publiek dat voor een bepaalde zorgkeuze staat en erg geholpen kan zijn met de ervaringen van hun voorgangers. Er lopen horken onder de artsen en andere professionals rond en het is goed dat te weten: dan kun je er toch voor kiezen (omdat die ene juist heel erg goed is in...), maar dan weet je wat je te wachten staat.

Wat is er tegen: ik denk dat je een arts, laat staan een organisatie (een ziekenhuis, een thuiszorgorganisatie, een oogkliniek) niet kunt afdoen met één cijfer. Stel je voor dat iemand jou en jouw werk in één, of enkele, cijfers gaat uitdrukken. Misschien was die ene patiënt wel een hork. Misschien is degene die jou een laag cijfer geeft geen patiënt, maar een boze buurvrouw. Hoe kun je als bezoeker van zo'n ranglijst-website nu zien waar het cijfer over gaat: over het gedrag van de betreffende persoon, over diens vakbekwaamheid, over de professionaliteit of klantvriendelijkheid van de organisatie er omheen, over de vele (on)mogelijkheden van communicatie (telefoon, website, email, chat, online agenda, patiëntendossier)? En wat zegt een hoog sterftecijfer: dat de betreffende professionals helemaal niet zo professioneel zijn, of dat zij veel terminale patiënten behandelen, of dat zij de 'zware gevallen' wél aannemen? En wat zegt een laag sterftecijfer: het tegenovergestelde, of dat de betreffende organisatie naast het hoofdpand een hospice heeft en dat de patiënten daar sterven en niet in het ziekenhuis dat het rapportcijfer krijgt? Volgens de bestuursvoorzitter van een ziekenhuis in Den Haag zeggen ranglijsten niets over goede of slechte zorg, maar is het een reputatie-meting.

Wie waardeert overigens de lijsten zelf? Wie weet met welke criteria cijfers worden uitgedeeld? En wat kunnen de betroffen personen en instanties er aan doen om een verkeerd beeld (van een boze buurman, of een teleurgestelde weduwe) te corrigeren?

In de VS geeft ongeveer 16% van de patiënten een waardering aan een professional of een organisatie en in 90% van de gevallen is het oordeel positief. Ondertussen krijgen zorgprofessionals les in het zich presenteren op het web, zoals op deze site.

Bij het zien van al die ranglijsten vraag ik me steeds vaker af: wat is het doel er van? De verkoop van een krant of een boek stimuleren, of (potentiële) patiënten wegwijs maken zodat zij zich het beste kunnen voorbereiden op wat komen gaat - en wat is daar dan voor nodig? Helpt het om een model te introduceren, zoals het HMRS (de Hospital Standardised Mortality Ratio), dat een evenwichtig beeld moet geven over het sterftecijfer van een ziekenhuis?

Dokters en verpleegkundigen blijken, zelf eenmaal rijp voor een opname, niet in staat nuchtere keuzen te maken, ondanks hun deskundigheid en ondanks al die lijsten. Of zijn die lijsten bedoeld voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die, aan de hand van de richtlijnen van de overheid, zo middelen in de hand hebben om op te treden?

Voorlopig heeft de publieke roep om openheid vooral voor veel vraagtekens gezorgd, niet in de laatste plaats omdat onder de kop 'openheid' te veel verschillende doelen geschoven worden: mogelijkheden voor objectieve vergelijkingen (publiek), verbeteren van de organisatie (aanbieder; denk aan: het aantal infecties in een ziekenhuis, communicatiemogelijkheden en klantvriendelijkheid), het verbeteren van de zorg zelf (professionals) en het kunnen ingrijpen bij die situaties waar onverantwoorde zorg geleverd wordt (overheid en zorgprofessionals).

Aanvulling 8 juni 2011:

Op de website www.kwaliteitskoepel.nl maken medisch specialisten hun richtlijnen openbaar.

Aanvulling 13 juni 2011:

In zijn wekelijkse Nieuwsbrief schrijft Guus Schrijvers over dit onderwerp on de kop 'Openbare kwaliteitsindicatoren hebben weinig betekenis': '“Geen van de huidige uitkomstmaten voor kwaliteit van zorg die momenteel beschikbaar zijn voor het Nederlandse publiek, houdt rekening met statistische onzekerheid en verschillen in patiëntenpopulatie. Het heeft dan ook geen zin om deze uitkomstmaten openbaar te maken, ze leveren geen informatie over kwaliteit van zorg en zijn enkel misleidend”.

Met deze woorden eindigt Hester Floor Lingsma haar proefschrift bij de Erasmus Universiteit. Dat heeft als titel ‘Measuring quality of care methods and applications to acute neurological diseases’ en kwam uit eind 2010. Zij komt tot deze slotsom op basis van een studie die start met een beschrijving van de beschikbare methoden om kwaliteit te meten. Zij is aanhanger van de theorie van Donabedian: Kwaliteit van zorg kan verdeeld worden in drie domeinen: structuur, proces en uitkomst. Uitkomstmaten zijn uitkomsten van patiënten, zoals sterftecijfer of het percentage patiënten dat weer zelfstandig kan wonen na een herseninfarct. Maar het meten van kwaliteit van zorg met uitkomstmaten brengt twee problemen met zich mee. Ten eerste kunnen uitkomsten beïnvloed worden door toeval. Ten tweede kunnen verschillen in uitkomst veroorzaakt worden door verschillen in de patiëntenpopulaties.

Om het eerste probleem in kaart te brengen vergeleek Lingsma tien Nederlandse ziekenhuizen op basis van het aantal patiënten dat één jaar na een herseninfarct overleed of gehandicapt was. Er bleken grote verschillen te zijn tussen de ziekenhuizen. Slechts 55% van de oorspronkelijke verschillen in uitkomst was toe te schrijven aan daadwerkelijke verschillen, de rest aan statistische onzekerheid. Lingsma constateert verder dat tal van instanties uitkomstmaten eisen, waarbij minder dan een kwart wordt veroorzaakt door echte verschillen en meer dan driekwart door statistische onzekerheid. Op het tweede probleem van uitkomstmaten, verschillen in patiëntenpopulatie gaat Lingsma in door na te gaan welke factoren van invloed zijn op sterfte van patiënten met een hersenbloeding die binnen twee maanden zijn overleden. De ernst van de bloeding, leeftijd, de grootte van het aneurysma en of de bloeding zichtbaar is op een CT scan waren de sterkste voorspellers voor het overlijden van een patiënt.

Zij concludeert dat verschillen in patiëntenpopulatie beïnvloeden uitkomstmaten, ongeacht kwaliteit van zorg. Uiteindelijk trekt zij op basis van haar studies de conclusie waarmee dit bericht begint. Wil je zelf het proefschrift lezen?' Klik dan hier (pdf).