zaterdag 19 november 2011

Goed nieuws uit het Kinzigtal


Op 26 en 27 oktober 2011 werd met een achttal personen uit Nederland onder de bezielende leiding van Guus Schrijvers (UMC Utrecht) een bezoek gebracht aan het Kinzigtal (in het Schwarzwald) in Duitsland.

De reis volgde op een bericht van Guus Schrijvers in zijn Nieuwsbrief van 3 april 2011 (Nieuwsbrief 435) dat in het Kinzigtal een succesvol project volgens het model van Shared Savings is ingevoerd. In dat model zijn door een organisatie plannen voor gezondheidsbevordering gemaakt waarvan men overtuigd is dat die tot financiële besparingen zullen leiden, waarop de zorgverzekeraar investeert. De gerealiseerde financiële besparingen worden vervolgens gedeeld tussen de organisatie en de zorgverzekeraar.
Na een investering van € 4 miljoen in 2004 is tussen de start begin 2006 tot 2009 een besparing van € 3 miljoen gerealiseerd. Voor het jaar 2010 wordt een bedrag van € 7,5 miljoen verwacht, wat uitkomt op € 22 per verzekerde - per maand. Nederlandse zorgverzekeraars kunnen daar alleen maar van dromen. Hoe hebben ze dat voor elkaar gekregen?

Opzet
Bij de presentatie van het project viel het geloof in de eigen plannen op. Het gehele financiële risico wordt gedragen door de organisatie Gesundes Kinzigtal (GK). De deelnemende zorgprofessionals worden door GK betaald voor hun extra inspanningen, én ze delen in een eventueel positief financieel resultaat. De deelnemende zorgverzekeraars AOK en LKK (gezamenlijk marktaandeel van 50% in het Kinzigtal) hebben het startkapitaal bij elkaar gebracht en financieren daarnaast soms een klein deel van projecten die niet binnen de Duitse zorgverzekeringswet vallen. De investeringstermijn bedraagt 10 jaren.
GK heeft tot nu toe ongeveer 55% van de 110 artsen en paramedici bereid gevonden deel te nemen aan het project. Medewerkers en zorgprofessionals dragen T-shirts met het logo, en het logo komt terug in elke deelnemende praktijk. Inwoners uit het dal, dat uit 24 dorpen bestaat en ongeveer 60.000 inwoners telt, kunnen zich kosteloos als lid opgeven. Voor hen zijn programma’s als Stoppen met roken, Grip op je dip, Gezond gewicht, Mijn bloeddruk in de hand, Sterk hart en Sterke spieren - harde botten; daarnaast is een sociale dienst opgericht en een Muziektherapie ontwikkeld. In totaal bestaan medio november 2011 13 programma’s. Vooral ouderen maken gebruik van dit aanbod. Men zet nu ook projecten op die op jonge ouders en kinderen gericht zijn. Zo was in de bureauruimte van GK onlangs een tentoonstelling over het lichaam ingericht. Echte ogen, een echt skelet en echte longen van iemand die nog nooit gerookt heeft en die van een fervente roker. Bussen met schoolkinderen kwamen langs en sommigen daarvan werden onwel bij de aanblik van de rokerslongen. Van zo'n tentoonstelling kan een preventieve werking uitgaan. De effecten zullen pas na tientallen jaren merkbaar worden, vandaar dat het belangrijk is dat de binding van de zorgverzekeraar meerdere jaren beslaat.
Eind 2011 zullen ongeveer 9.000 inwoners lid zijn van GK. Zij kunnen gratis of tegen gereduceerd tarief aan alle gezondheidsprogramma's deelnemen. Daarnaast is voor de leden een gegevens uitwisselingsprogramma ontwikkeld. Hierdoor kan een arts patiëntgegevens van een andere deelnemende arts op elektronische wijze inzien, als de patiënt daarvoor - per keer - toestemming verleent. Opt-in in optima forma! Ook kan een arts zien aan welke programma's van GK betreffende patiënt deelneemt. Voordelen: zorgprofessionals krijgen een completer beeld van de patiënt en GK krijgt met toestemming van de leden toestemming geanonimiseerde data te verzamelen waarmee de zorgverlening en de organisatie verbeterd kunnen worden.

De geheimen van het dal
Gesundes Kinzigtal wordt aangestuurd door Helmut Hildebrandt (ex WHO), directeur van Optimedis AG uit Hamburg. Optimedis ondersteunt initiatieven die leiden tot betere gezondheidszorg. Dat doen ze in de vorm van het leveren van kennis, projectmanagement, financiële betrokkenheid (investeringen) of een combinatie hiervan. Onderliggende filosofie van hun werkwijze is die van de Salutogenesis van Aaron Antonovsky, waarbij de nadruk gelegd wordt op het stimuleren van gezondheid en welbevinden en minder op factoren die ziekten veroorzaken. Gewerkt wordt vanuit het model van de Integrated Care. GK omschrijft zich als een Accountable Care Organisation. De uitdaging waarvoor zij zichzelf gesteld hebben, is: betere zorg, meer gezondheid en minder kosten.
Tijdens zo’n 24-uurs bezoek probeer je natuurlijk de Geheimen Van Het Dal te ontdekken. Die zijn er, maar ze drijven niet aan de oppervlakte. De (niet alle) geheimen die ik ontdekt heb, zijn (in willekeurige volgorde):
  1. Geloven in het eigen uitgangspunt van Integrated Care;
  2. Sturen op kwaliteits-indicatoren met de financiële voordelen als resultante daarvan;
  3. Hard werken om dit in de praktijk vorm te geven;
  4. Een langdurig (10 jaar) contract met de zorgverzekeraars die voor het resultaat en niet voor de inzet betalen;
  5. Brede aanpak voor de gehele regio: er vindt geen risico-selectie plaats;
  6. Door onafhankelijke organisaties laten meten wat de effecten van deze aanpak zijn (verantwoording afleggen);
  7. Het volledige financiële risico dragen: niet de zorgverzekeraars, niet de zorgprofessionals, maar GK draagt alle financiële risico’s (en deelt de winst);
  8. Positionering binnen het bestaande zorgsysteem en de bestaande infrastructuur. GK heeft Regelvrije Zone voor haar project aangevraagd: zij werkt veelmeer als smeerolie tussen alle geledingen die al aanwezig zijn. Bij GK zijn alleen de mensen van de eigen organisatie in dienst, met de zorgprofessionals zijn alleen samenwerkingsovereenkomsten afgesloten;
  9. Uitgaan van en oproepen van de innerlijke drive van zorgprofessionals die zij bij aanvang van hun studie hadden; een drive die in het werkzame leven door perverse (financiële) prikkels dreigen onder te gaan;
  10. GK krijgt inzicht in de data van de deelnemende zorgverzekeraars;
  11. Deelnemende zorgprofessionals en zorgverzekeraars praten samen over betere zorg, zowel inhoudelijk als financieel/economisch;
  12. Zorgprofessionals krijgen een uitgebreide feedback over hun prestaties, ook in verhouding tot die van de collega’s (benchmarking);
  13. Met het (gratis) lidmaatschap tekenen de leden voor het gebruik van hun (geanonimiseerde) gegevens door GK. Samen met de gegevens van de zorgverzekeraars hebben ze daarmee stuurelementen in handen. Een tweede ‘winst’ van het lidmaatschap voor GK is dat zij daarmee gratis PR in handen krijgen;
  14. De deelnemende zorgprofessionals delen de uitgedragen filosofie van het project;
  15. Het project is relatief kleinschalig van opzet. Hierdoor kan gebruik worden gemaakt van de sociale cohesie in het dal: de zorgprofessionals kennen elkaar en spreken bij geconstateerde fouten elkaar daardoor aan op hun gedrag;
  16. GGZ professionals hebben vaste tijden voor acute hulpverlening ingericht. Als de nood aan de man is, kunnen leden direct terecht;
  17. Deelnemende zorgprofessionals krijgen door GK betaald voor extra taken die zij uitvoeren - taken, waarvoor tot dan toe niets vergoed werd. Dit bedrag kan oplopen tot € 7.500 per deelnemer (€ 75 per uur). Ook delen zij op basis van kwaliteit en efficiëntie-verbetering in de financiële winst van GK;
  18. Patiënten spreken hun zorgverlener aan: ‘Ik wil dat je die extra uren voor mij inzet’.
Tenslotte werd ons op het hart gedrukt: maak de regio niet groter dan 80.000 tot 100.000 inwoners, en zorg voor een minimale dekking van 30% van de deelnemende zorgverzekeraars. Pas dan kun je een financiële dekking bereiken voor het opzetten van interessante programma’s, trainingen en het ontwikkelen van de nodige ICT.
De deelnemende zorgprofessionals moeten meer uren inzetten (100) en door hun deelname aan het programma trekken zij meer patiënten aan. Het antwoord op dit extra werk is: meer delegeren, inzetten van ondersteunende ICT en het verbeteren van de praktijkorganisatie.

De financiële besparingen
Zoals zo vaak is de sterke kant van de zaak ook de zwakke. De relatieve kleinschaligheid van 60.000 inwoners en de 31.000 verzekerden waarover investeringen en verdiensten berekend worden, maakt het moeilijk een harde berekening over het resultaat te maken. De invloed van incidenten is groot bij bijvoorbeeld een osteoporose groep van 55 patiënten, waardoor men niet altijd in staat is de oorzaak van een positief resultaat aan te geven. Ook werd niet geheel duidelijk of in het dal al bij de start in 2005 over bovengemiddeld gezonde of juist ongezonde inwoners woonden, waardoor elke verbetering tot grote resultaten kon leiden.
Een zwakte van een geheel andere orde is de complexiteit van de berekeningen die noodzakelijk zijn om de resultaten weer te kunnen geven. Bij de presentatie daarvan duizelde het van de getallen waarbij in een enkel geval de consistentie ontbrak. Om grip te krijgen op het geheel werd een muur van getallen opgebouwd die het zicht op het project soms ontnam. Waarom wordt er geen genoegen genomen met slechts een paar parameters die zicht geven op het geheel, zoals een afname van het aantal opnamen en ligdagen in het ziekenhuis versus de inspanningen van het project en een toename van de thuiszorg-kosten?
Al deze overpeinzingen doen niets af aan het geweldige resultaat van dit project: een hoger gezondheidsniveau, meer tevreden inwoners, een hechter samenwerkingsverband tussen de zorgprofessionals en een financiële besparing op de koop toe. Ook als maar de helft van de besparingen toegewezen kan worden aan dit project, heeft het meer opgeleverd dan het gekost heeft en heeft het daarnaast tot een groot aantal immateriële voordelen geleid.
Het speciale aan de rendementsberekening is dat daarin niet alleen de leden, maar alle bij 31.000 AOK en LKK verzekerden zijn opgenomen. In getallen uitgedrukt: de besparingen die bij de 9.000 leden worden gerealiseerd, worden uitgedrukt in euro’s per verzekerde en zijn On Top Off - dus na aftrek van de kosten van GK. De besparingen bedragen per jaar:
  • 2006: - €1.200.000
  • 2007: € 1.500.000
  • 2008: € 2.000.000
  • 2009: € 2.200.000
  • 2010*: € 7.600.000
*) Nog niet gevalideerd.
Het Break Even Point werd voor de deelnemende zorgverzekeraars na twee jaar behaald, voor GK lag dat punt op drie jaren. De financiële voordelen worden met name behaald door een afname van het aantal artsenbezoeken in de eerstelijn, minder ziekenhuisbezoeken en -opnamen, door een afname van het medicijngebruik en door een lager gebruik van medische hulpmiddelen (rolstoelen etc.) door kennisoverdracht van zorgverzekeraars aan de zorgprofessionals en een directe toegang bij zorgverzekeraars voor advisering en toewijzing van dergelijke hulpmiddelen.

Overeenkomsten en verschillen met Nederland
Kan zo’n project overgebracht worden naar Nederland? Deze vraag hield alle deelnemers van het werkbezoek bezig. Kan dit binnen ons zorgsysteem dezelfde rendementen opleveren (denk aan de risicoverevening)? Introduceren zij niet programma’s die wij al in de afgelopen jaren in de eerstelijn hebben ontwikkeld?
Het is lastig om beide systemen met elkaar te vergelijken omdat ze voortdurend veranderen. De OECD heeft in 2010 een poging ondernomen, waarvan de samenvatting in Bijlage 1 is opgenomen. Een verkenning op internet levert de volgende bloemlezing op:
Duitsland kent een verplichte, een vrijwillig verplichte en een particuliere ziektekostenverzekering. De verplichte verzekering geldt voor werknemers met een loon van maximaal € 4125,- per maand of € 49.500,- per jaar (2011). Mocht het loon hoger zijn, dan heeft de werknemer vaak de keuze tussen de vrijwillig verplichte verzekering (Freiwillig gesetzliche Versicherung) en een particuliere verzekering (Private Krankenversicherung). De verplichte verzekering Krankenversicherung in Duitsland betaalt niet alleen de kosten die gemaakt worden van bijvoorbeeld de huisarts, maar betaalt ook een ziekengelduitkering als iemand langer dan zes weken ziek is. De eerste zes weken betaalt de werkgever het loon door (“Lohnfortzahlung”).
Duitsland heeft een probleem. De overheid heeft midden jaren negentig de zorg van ouderen wettelijk geregeld via de zogenoemde Pflegeversicherung. Een destijds innovatief systeem, dat in veel andere westerse landen navolging heeft gekregen. Het systeem heeft echter een manco: de smalle definiëring van welke verpleging noodzakelijk is, en welke niet. Iedere oudere Duitser heeft recht op zorg, maar de kosten worden alleen gedekt als iemand ten minste anderhalf uur hulp nodig heeft. Wordt die anderhalf uur niet gehaald, worden de kosten niet gedekt.Voor de Duitse schatkist pakt dat goed uit. Cijfers van de Europese Commissie wijzen uit dat Duitsland 0,9 procent van het bruto nationaal inkomen uittrekt voor ouderenzorg, terwijl Noorwegen en Nederland bijvoorbeeld boven de 3 procent zitten. En dat terwijl de Duitsers gemiddeld genomen stokoud zijn. Zo is bij onze oosterburen 20 procent boven de 60, terwijl dat in Nederland 15 procent is.
Duitsland lijkt een paradijs voor zieken en patiënten. Voor iedere kwaal een specialist (Facharzt), waar je direct binnen kunt stappen. Wachtlijsten kennen ze in de Heimat niet en onze poortwachterfunctie van de huisarts (Arzt fürallgemeinmedizin) is in Duitsland nauwelijks ontwikkeld.Ideaal dat Duitse zorgsysteem zo lijkt het, maar de kosten hiervan zijn moeilijk te beheersen. De gezondheidszorgsector in Duitsland is met haar 11% aandeel in het BNP inmiddels groter dan de Duitse auto industrie.
Het verschil tussen particulier verzekerden en ziekenfonds blijft in Duitsland ook met de invoering van een nieuw systeem in 2009 bestaan. Particuliere verzekeraars moeten in 2009 een basistarief aanbieden en het moet eenvoudiger worden om van verzekeraar te wisselen. Een Gesundheidsfonds wordt opgezet waarin bijdragen van werknemers, werkgevers en overheid worden gestort. Verevening vindt plaats tussen ziekenfondsen die door hun verzekerde samenstelling tekorten of overschotten hebben. De zorgpremie in Duitsland is momenteel 14% van het bruto inkomen. Onduidelijk is waarmee de overheid haar bijdrage aan het gezondheidsfonds wil financieren. Waarschijnlijk moeten hiervoor de belastingen worden verhoogd of zal de eigen bijdrage van verzekerden stijgen. Ook denkt men aan het opleggen van een extra heffing van 1% van het Bruto inkomen. Mede hierdoor is besloten het gezondheidsfonds en de verzekeringsplicht pas in 2009 in te voeren.
ConclusieZijn deze resultaten over te brengen naar geheel Duitsland? 'Nee' was het eenduidige antwoord vanuit GK. 'Jammer', denk je dan, want dan kunnen we een introductie in Nederland ook vergeten. Tot een kaart van Duitsland op de wand geprojecteerd wordt waar zeven plekken getoond worden waar een vergelijkbaar project in voorbereiding of al gestart is. De boodschap is dus: elke locatie vraagt om een eigen aanpak, want zo uniek als elke persoon is, zo heeft ook elke regio z'n eigen kenmerken. De boodschap van GK kan dus wel degelijk worden uitgedragen en gekopieerd: betere zorg tegen lagere kosten is mogelijk als er heel bewust wordt geïnvesteerd. Wie volgt?
Meer informatieMeer informatie over dit project is op de volgende pagina’s te vinden:
Bijlage 1 is te vinden in het PDF-bestand van dit verslag.

Toevoeging op 25 februari 2013: promofilm van Gezundes Kinzigtal

4 opmerkingen:

  1. Mooi werk Jeroen! Dank voor het verslag, het biedt veel informatie dat aangrijpingspunten heeft voor mogelijkheden in NL.

    BeantwoordenVerwijderen
  2. Goed verslag, maar heb wel 1 vraag over de besparingen die je noemt.

    Volgens het rijtje wat je neerzet (per jaar weergegeven) wordt er bv in 2010 € 7.6 mln PER verzekerde bespaart. Echter, in alinea 3 noem je om en nabij dit bedrag als de TOTALE besparing voor dat jaar...dat laatst lijkt me ook realistischer. Klopt dit?

    Groeten,

    Sander

    BeantwoordenVerwijderen
  3. Scherp Sander! Dank voor jouw reactie, ik heb de tekst aangepast.

    Jeroen

    BeantwoordenVerwijderen